มะเร็งไต

เป็นที่ทราบกันดีว่า ไตเป็นอวัยวะที่สำคัญของร่างกาย แม้ว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งไตในคนไทยจะต่ำมากเมื่อเทียบกับมะเร็งอื่นๆ โดยพบต่ำกว่า 10 รายต่อประชากร 100,000 คน แต่มีแนวโน้มที่จะสูงขึ้นทุกปี

ปัจจัยเสี่ยงของโรคมะเร็งไต

• การสูบบุหรี่
• กลุ่มโรคบางโรค เช่น von Hippel-Lindau, Tuberous sclerosis
• โลหะหนัก เช่น แคดเมียม ตะกั่ว
• รังสีจากสาร Thoratrast
• การรับประทานวิตามินเอน้อยเกินไป
• อาจจะมีสาเหตุจากการเปลี่ยนแปลงที่ Eshort arm of chromosome 3(3p)

อาการและอาการแสดง
• อาการที่พบบ่อยเรียงตามลำดับ คือ ปัสสาวะเป็นเลือด (56%), ปวด (38%), คลำได้ก้อน (36%), น้ำหนักลด และอ่อนเพลีย (27%), ไข้ (11%) พบโดยบังเอิญจากการตรวจเนื่องจากสาเหตุอื่นๆ (6%)

• อาจจะพบอาการเนื่องจากการกระจายของมะเร็งไปที่ตำแหน่งอื่น เช่น การกระจายของมะเร็งไปที่ปอด, กระดูก, ตับ, สมอง และตำแหน่งอื่นซึ่งพบได้ไม่บ่อยนัก ได้แก่ ผิวหนัง, ถุงน้ำดี, iris, epididymis, corpus cavenosum

• อาการเนื่องจาก Paraneoplastic syndrome ประมาณ 30% ของผู้ป่วยจะมีอาการของ Paraneoplastic syndrome ได้แก่ Eanemia, erythrocytosis, Thrombocytosis, hypertension, hypercalcemia, gynecomastia, Cushing’s syndrome, nephritic syndrome, amyloidosis, polymyositis, dermatomyositis and hepatic dysfunction without metastases (Stauffer’s syndrome)

การวินิจฉัย

1) Urinalysis จะพบเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะมากกว่า 50% แต่ไม่เฉพาะเจาะจง

2) Urine cytology ผลที่ได้ค่อนข้างน้อย

3) Intravenous pyelogram (IVP) สามารถบอกถึงก้อนที่อยู่บริเวณไตได้แต่ไม่สามารถบอกขนาด, ตำแหน่ง, ลักษณะภายในก้อนได้ชัดเจน

4) Ultrasound สามารถแยกระหว่างถุงน้ำและก้อนเนื้อได้

5) CT Scan เป็นวิธีการที่มี sensitivity และ specificity สูงมาก, accuracy ประมาณ 90% และยังสามารถช่วยในการบอกถึงระยะของโรคโดยดู capsular

6) Renal angiography นิยมใช้ในอดีตซึ่งยังไม่มี CT Scan ในปัจจุบันยังมีการใช้อยู่บ้างก่อนผ่าตัดเพื่อให้รู้ถึงตำแหน่งของเส้นเลือด หรืออาจจะทำ renal artery embolization เพื่อลดการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดระหว่างผ่าตัด

7) MRI มี sensitivity และ specificity เท่าเทียมกับ CT Scan มีประโยชน์เหนือกว่า CT Scan คือสามารถสร้างภาพในแนว sagittal และดู vascular anatomy ได้ดีกว่า, ไม่ต้องใช้ Eiodinated contrast ซึ่งเหมาะแก่ผู้ป่วยที่แพ้ไอโอดีน แต่มีข้อด้อยกว่า CT คือ ราคาแพงกว่า, อาจจะมี motion artifact, ดู calcification ได้ไม่ดี

8) Biopsy อาจจะใช้ Efluoroscopic, ultrasound, หรือ CT-guided

การรักษาโรคมะเร็งไต

การรักษาโรคมะเร็งไตยังเป็นเรื่องค่อนข้างยาก เพราะมักตรวจพบช้า การรักษาที่ใช้ส่วนใหญ่จะเป็นการผ่าตัดเพื่อเอารอยโรคออกซึ่งจะได้ผลดีเฉพาะในรอยโรคขนาดเล็กและยังไม่มีการลุกลาม การฉายรังสีและเคมีบำบัดเป็นเพียงการรักษาเสริมเพื่อให้การควบคุมโรคดีขึ้นหรือเป็นการบรรเทาอาการในระยะลุกลามหรือแพร่กระจาย

หลักการรักษา

1) Renal cell carcinoma ทั้ง primary และตำแหน่งของโรคที่กระจายไปจะมีเลือดมาเลี้ยงมาก ซึ่งเป็นข้อระวังของศัลยแพทย์
ลักษณะการดำเนินของโรค มีข้อพึงสังเกต คือ
• อาจมี spontaneous regression ได้ แต่อุบัติการณ์นั้นน้อยกว่า 1%
• อาจจะมี late recurrence ได้ บางครั้งพบได้ถึง 30 ปีหลังจากทำ nephrectomy ไปแล้ว
• บางครั้งแม้ว่าจะมีการกระจายของโรคไปที่อื่นแล้ว ผู้ป่วยก็ยังมีชีวิตได้ยาวนานพอสมควร

2) การผ่าตัด เป็นวิธีเดียวที่สามารถทำให้ผู้ป่วยบางคนหายขาดจากโรคได้ อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปี ประมาณ 35-45%
• การรักษาหลักของ renal cancer คือ Radical nephrectomy โดยจะต้องผูก renal vein pedicle
• ก่อนที่จะตัดไตเพื่อป้องกัน tumor embolization
• Lymphadenectomy สามารถดูการกระจายของโรคไปยังต่อมน้ำเหลือง แต่อย่างไรก็ตามผลต่ออัตราการอยู่รอดนั้นยังไม่ชัดเจน โดยทั่วไปแล้วศัลยแพทย์มักจะทำ Limited lymphadenectomy ร่วมไปกับ nephrectomy
• การทำ Nephrectomy ในผู้ป่วยเพื่อหวังผล spontaneous regression ของโรคที่กระจายไปที่อื่นนั้นไม่เหมาะสม เพราะโอกาสที่จะเกิด spontaneous regression นั้นน้อยกว่า 1% แต่อัตราการตายจากการทำ Nephrectomy นั้นประมาณ 6%
• Bilateral renal cell carcinoma นั้น พบได้ประมาณ 2-3% รักษาโดยทำ Conservative Surgery ของไตด้านที่มีมะเร็งน้อยกว่า
• การทำ Renal transplantation โดยทั่วไปแล้วจะไม่ทำเพราะต้องใช้ Eimmosuppressive therapy ซึ่งจะทำให้มะเร็งเกิดขึ้นมาใหม่

3) การรักษาด้วยรังสี
บทบาทของรังสีใน renal cell carcinoma นั้น เพียงเพื่อบรรเทาอาการเท่านั้น (palliative treatment)
สำหรับบทบาทที่ช่วยเสริมกับการผ่าตัดหรือใช้รังสีรักษาชนิดเดียวในการรักษาเพื่อมุ่งหวังให้หายขาดนั้น ยังไม่เป็นที่ยอมรับกันโดยทั่วไปเนื่องจากไตยู่ในตำแหน่งมีอวัยวะที่ทนต่อรังสีได้ไม่มากอยู่ล้อมรอบ เช่น กระเพาะอาหาร, ตับ, ลำไส้, ไขสันหลัง จึงสามารถให้รังสีได้เพียง 45-50 GY

4) การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
บทบาทของยาเคมีบำบัดใน renal cell carcinoma ค่อนข้างน้อย มีอัตราการตอบสนองต่อยาเพียงประมาณ 10-20% และเป็นช่วงเวลาสั้นๆ นอกจากนี้ได้มีการนำฮอร์โมนหลายชนิด เช่น progestational agent, androgens มาใช้ แต่อัตราการตอบสนองก็ยังต่ำอยู่และเป็นช่วงเวลาสั้นๆ เช่นเดียวกับยาเคมีบำบัด

5) Immunotherapy
อัตราการตอบสนองต่อ immunotherapy สูงกว่าการใช้ยาเคมีบำบัดเล็กน้อย โดยยาที่ใช้มีอยู่ 3 กลุ่ม ซึ่งมีหลักการดังนี้คือ
• IFN (Interferon) อัตราการตอบสนองต่อยาประมาณ 15-20%
• Interleukin-2 และ lymphokine-activated killer (LAK) cells อัตราการตอบสนองประมาณ 16-33%
• Active specific immunotherapy with vaccines ซึ่งเป็น vaccine ที่ทำจาก tumor cell ของผู้ป่วยคนนั้นอัตราการตอบสนองประมาณ 20-25%

ผลการรักษา

• ระยะที่ 1 และ 2 หลังจากที่ทำ Nephrectomy อัตราการอยู่รอดที่ 5 และ 10 ปีประมาณ 50-90% และ 20-65% ตามลำดับ

• ระยะที่ 3 หลังจากการรักษาด้วย Nephrectomy อัตราการอยู่รอดที่ 5 ปีประมาณ 20-60%

• ระยะที่ 4 พยากรณ์โรคในระยะนี้ต่ำมาก อัตราการอยู่รอดที่ 3 ปีประมาณ 5% และยังไม่มีการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับโรคในระยะนี้อาจจะใช้รังสีหรือ immunotherapy เพื่อบรรเทาอาการ

ข้อแนะนำและควรปฏิบัติ

การรักษามะเร็งไตนั้นยิ่งมีข้อจำกัดมาก มะเร็งของไตนั้นอาจพบได้ในไตทั้งสองข้างถึงร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วย ซึ่งอาจทำการรักษาโดยการผ่าตัดเอาไตออกบางส่วนหรือหากจำเป็นอาจต้องทำการผ่าตัดไตทั้งสองข้างแล้วตามด้วยการทำล้างไต (dialysis) หรือการปลูกไต (transplantation) ซึ่งจะมีอัตราการอยู่รอด 5 ปีได้ถึงร้อยละ 60 บางคนที่มีรอยโรคขนาดเล็กอาจจะผ่าตัดเพียงตัดก้อนเนื้องอกออกก็มีอัตราการอยู่รอด 3 ปีสูงได้ถึงร้อยละ 90 โดยไม่ต้องทำการล้างไต และพบว่าผู้ป่วยที่เป็นพร้อมกันทั้ง 2 ข้างตั้งแต่เริ่มแรกจะมีโอกาสดีกว่าการเป็นทีละข้าง โดยมีอัตราการอยู่รอดที่ 5 ปีเป็นร้อยละ 78 และร้อยละ 38 ตามลำดับ

แม้ว่ามะเร็งของไตจะเป็นโรคที่เคยมีข้อจำกัดในการรักษา แต่วิทยาการแผนใหม่ของไตเทียมก็ยังเป็นการเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยมะเร็งไตได้รับการรักษาเต็มที่ และมีชีวิตที่ดีได้ไม่ต่างจากผู้ป่วยไตวาย ดังนั้น สำหรับมะเร็งของอวัยวะที่สำคัญนี้การหลีกเลี่ยงสารก่อมะเร็ง และการเฝ้าระวังโรค การตรวจร่างกายประจำปีรวมถึงการตรวจเลือดและปัสสาวะ อาจจะทำให้อัตราการเป็นมะเร็งลดต่ำลง หรือแม้ไม่อาจหลีกเลี่ยงได้ก็ยังหยุดโรคไว้ที่ระยะอาจรักษาให้หายขาดได้โดยไม่ต้องสูญเสียไตไป